Formulaire de demande La Carte Platinum American Express®

La Carte Platinum American Express

Formulaire de demande de Carte

Formulaire sécurisé

Afin de préserver la sécurité de vos données, cette session interactive ne sera ouverte que pour un laps de temps déterminé. Vous aurez néanmoins tout le temps nécessaire pour remplir le formulaire.

Pour pouvoir faire votre demande de Carte American Express, vous devez remplir les conditions suivantes:

vous avez au moins 18 ans
vous avez un compte bancaire local en Belgique ou au Luxembourg
votre nom n'apparaît sur aucun fichier pour non remboursement de créances
l'utilisation de vos données personnelles est régie par l'article 12 des Conditions Générales d'utilisation des cartes American Express. Les données que vous nous fournissez pourront être utilisées comme le stipule l'article "Protection de la Vie Privée" figurant sur la demande de Carte, que celle-ci soit approuvée ou non
veuillez veiller à compléter le formulaire dans son entièreté.
Les champs marqués d'une astérisque sont obligatoires.

A coté des services de crédit et de paiement, La Carte vous offre des avantages et services spécifiques. Vous avez l'alternative de demander la carte de base (à savoir la Carte Blue) qui vous offre uniquement les services de crédit et de paiement, sans les avantages et services spécifiques liés à la Carte .
Plus d'information sur la Carte Blue.
La Carte peut être échangée, à tout moment, contre une Carte Blue.

Ce formulaire de demande se trouve en zone sécurisée.
L'information que vous donnez est donc protégée, et
ne sera utilisée que pour traiter votre demande de Carte.
Nous respectons votre vie privée.
Compte Miles & More
Numéro de compte Miles & More
Disposez-vous d'un compte Miles & More ?

Oui Non
Numéro de compte
Miles & More
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Nom *
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Nom tel que vous le souhaitez sur votre carte*
20 caractères au maximum, espaces compris, avec votre nom de famille entier

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/ /
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Etat civil *
Nombre de personnes à charge *
Prénom de votre mère *
Statut professionnel*
Depuis *

/

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Localité *
N° de TVA

Fonction *
Nom de société *
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Pays *
Autre pays *
Adresse de votre société*
N° *

Code postal *
Localité *
N° de TVA

Nom de société *
Activité *
Depuis quand travaillez-vous pour cette société? *

/
Fonction *
Pays *
Autre pays *
Adresse de votre employeur*
N° *

Code postal * BE
Localité *
Téléphone professionnel *
+32.(0).00.000.00.00

Nom de votre société*
Date de création*

/ /
Nombre d'employés *
Etes-vous propriétaire de minimum 75% de votre société?*

Oui Non

A mentionner sur la Gold Business Card

"BUSINESS" est le nom mentionné par défaut sur la Carte. Si vous désirez que le nom de votre société apparaisse, veuillez le signaler ci-dessous.

Je désire que le nom de ma société apparaisse sur la Gold Business Card. Je confirme avoir reçu l'approbation des entités légales de la société pour ce faire.

Forme juridique

SA SPRL Autre
TVA
Statut professionnel*
Fonction *
Activité *
Chiffre d'affaires *

EUR
Pays *
Adresse *
N° *

Code postal *
Localité *
Téléphone *
+32.(0).00.000.00.00

Ces détails nous serviront à prendre contact avec vous pour toute question concernant votre demande. Ces données ne sont ni utilisées à des fins de marketing, ni transmises à des tiers.
Adresse e-mail *
Téléphone Mobile *
+32.(0).00.000.00.00

J’accepte que mes données à caractère personnel soient traitées aux fins d’analyse de ma demande de carte de crédit et de promotion des services American Express (en ce compris l’envoi de courriers électroniques) conformément aux conditions générales du présent formulaire électronique.

Pays *
Autre pays *

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Téléphone *
+32.(0).00.000.00.00
Habitation *
Depuis *

/
Etat civil*

Nous avons besoin de renseignements sur vos revenus. Ces informations sont bien-entendu protégées dans l'environnement sécurisé où vous vous trouvez pour remplir ce questionnaire. Pour obtenir une Carte American Express, vous devez avoir un compte bancaire en Belgique ou au Grand Duché de Luxembourg.
Nom de votre banque*
Environ depuis *

/
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Adresse de votre banque
N°

Code postal
N° de compte personnel*

Revenus mensuels bruts*

EUR

Multiplicateur salaire*

	Vous recevez une prime de fin d'année ET un pécule de vacances
	Vous recevez une prime de fin d'année OU un pécule de vacances
	Vous ne recevez ni prime de fin d'année ni pécule de vacances

Revenus annuels bruts

EUR

Autres revenus

EUR

Les Relevés de compte de la Carte privée sont à envoyer

à mon adresse privée
en français

à mon adresse professionelle *
en néerlandais *
Pour la Gold Business Card

à mon adresse privée
en français

à mon bureau *
en néerlandais *

Membership Rewards^® Le programme de fidélité d'American Express vous permet d'accumuler des points pour chaque dépense effectuée avec la Carte, à échanger contre des cadeaux

Vous récoltez 1 point par euro réglé avec la Carte et accédez aux programmes "frequent traveler" de nos Partenaires.

Vous restez Titulaire de Base, mais le Titulaire de la Carte Supplémentaire aura la possibilité de faire des achats avec sa Carte. Le Titulaire de Carte Supplémentaire doit être âgé d'au moins 18 ans. Vous-même aurez la possibilité de consulter ses achats sur votre extrait de compte (papier ou en ligne) mais le Titulaire de Carte Supplémentaire n'aura pas accès aux détails de vos propres transactions.
Civilité *
Nom *
Prénom *

Nom que vous le souhaitez sur votre carte*
20 caractères au maximum, espaces compris, avec votre nom de famille entier

Date naissance *

/ /
Prénom de la mère du détenteur de Carte Supplémentaire *
Lien de parenté *
Adresse différente de celle du Titulaire de la Carte de Base

Pays *
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N° *

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Localité *

Votre avis de domiciliation sera transmise à votre banque dès que votre demande de Carte sera approuvée. Vous avez la possibilité de modifier le compte bancaire sur lequel vous voulez effectuer la domiciliation. Néanmoins, ce compte doit se trouver en Belgique ou au Luxembourg.
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Numéro de compte bancaire *

Votre avis de domiciliation sera transmise à votre banque dès que votre demande de Carte sera approuvée. Vous avez la possibilité de modifier le compte bancaire sur lequel vous voulez effectuer la domiciliation. Néanmoins, ce ompte doit se trouver en Belgique ou au Grand Duché de Luxembourg.
Nom *
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Pays *
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Code postal*
Localité*
Numéro de compte bancaire *

Domiciliation bancaire

J'opte pour la domiciliation bancaire pour le paiement des dépenses effectuées avec la Carte
Si vous n'habitez pas en Belgique, la domiciliation bancaire est obligatoire.

Votre avis de domiciliation sera transmise à votre banque dès que votre demande de Carte sera approuvée. Vous avez la possibilité de modifier le compte bancaire sur lequel vous voulez effectuer la domiciliation. Néanmoins, ce compte doit se trouver en Belgique ou au Grand Duché de Luxembourg.
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Numéro de compte bancaire *

J’ai /nous avons pris connaissance des conditions générales d’utilisation de la Carte American Express qui sont disponibles sur le site www.americanexpress.be ou que je peux/nous pouvons demander auprès du service clientèle ( 02/ 676 21 21) et qui me/nous seront envoyées avec la/les carte(s). Le contrat sera réputé être conclu au moment de l’activation et/ou la souscription et/ou la première utilisation de la carte et chacun de ces moments implique l’acceptation des conditions générales d’utilisation.

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Veillez à remplir tous les champs requis avant de soumettre votre demande

L'octroi de la Carte American Express s'effectue selon des critéres bien précis. En tant que futur Membre, assurez-vous que vous répondez bien aux points spécifiés sur chaque demande de Carte. La société American Express se réserve le droit de refuser toute demande non conforme aux critéres exigés.

Après soumission de votre demande en ligne, nous vous conseillons de garder une copie:

des informations personnelles relatives à votre demande de Carte et les conditions générales signées.
de votre autorisation de prélévement automatique signée, si vous choisissez la domiciliation bancaire.
de votre carte d'identité ou de votre passeport.
des informations personnelles relatives à votre demande de Carte Supplémentaire signées, si vous en avez fait la demande.

Formulaire de demande La Carte Platinum American Express®

La Carte Platinum American Express

Formulaire de demande de Carte

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1. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

2. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

2. VOS COORDONNEES

3. RENSEIGNEMENTS FINANCIERS

4. AUTRES RENSEIGNEMENTS

4. OPTIONS

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Carte Supplémentaire

Domiciliation bancaire Carte Gold

Domiciliation bancaire Carte Gold Business

Domiciliation bancaire

5. ENVOYER

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